Wanneer mogelijk: werking, begrippen en belangrijkste voorwaarden (Kifid)

Kort antwoord

Binnen Kifid draait het bij een geschil vaak om de vraag of een verzekeraar terecht uitging van de antwoorden in de gezondheidsverklaring en of de informatieplicht goed is nageleefd. Met “wanneer mogelijk” wordt in de praktijk bedoeld: verstrek de informatie die u gevraagd wordt en die u echt nodig hebt om volgens de voorwaarden beoordeeld te kunnen worden. Kunt u niet alle vragen met ‘ja’ beantwoorden, dan moet u wél melden dat u kanker heeft gehad, en gelden er in bepaalde situaties uitzonderingen (bijvoorbeeld rond de vragengrens en leeftijdsvoorwaarden).^[1]^[2]

Definitie en afbakening

“Wanneer mogelijk” is geen officiële Kifid-term die los van de polis of gezondheidsverklaring staat. Het is vooral een aanduiding voor het moment en de manier waarop u gegevens aanlevert die relevant zijn voor acceptatie en beoordeling. In de door verzekeraars gebruikte toelichting op de gezondheidsverklaring wordt uitgelegd dat u vragen invult over gezondheid en/of personen waarvoor u een verzekering aanvraagt. Op basis daarvan kunnen aanvullende vragen volgen en beoordeelt de verzekeraar of acceptatie mogelijk is, of dat u (beperkt) wordt geaccepteerd.^[1]

Afbakening in de uitleg over kanker

In de toelichting staat expliciet dat wanneer u niet alle vragen met ‘ja’ kunt beantwoorden, u dat wél moet melden als u kanker heeft gehad. Daarnaast staat er een meldpunt voor klachten/ziekten/aandoeningen (ook als die verband houden met kanker of de behandeling).^[1]

Er bestaan ook uitzonderingen: wanneer u kanker heeft gehad en bent genezen, hoeft u die niet altijd te melden. In de toelichting worden drie voorwaarden genoemd waaronder het niet hoeft om te melden.^[2]

Hoe het werkt

U vult de gezondheidsverklaring in

U beantwoordt vragen over uw gezondheid en/of over de personen waarvoor u een verzekering afsluit. Als dat nodig is, volgen aanvullende vragen.^[1]
Kunt u bepaalde vragen niet met ‘ja’ beantwoorden, dan moet u relevante feiten wél melden (bijvoorbeeld over eerdere kanker).^[1]

Verzekeraar beoordeelt op basis van de aangeleverde informatie

De toelichting benadrukt dat als u de gezondheidsverklaring niet goed invult en iets niet opgeeft terwijl dat wel had gemoeten, dit gevolgen kan hebben voor de uitkering.^[1]

Als u per ongeluk informatie geeft die u niet hoeft te melden, dan wordt die informatie niet gebruikt door de medisch adviseur van de verzekeraar.^[1]

Bij een overlijden of claim kan nader onderzoek volgen

In de polisvoorwaarden wordt beschreven dat als een verzekerde overlijdt en de verzekeraar vermoedt dat niet de volledige en juiste informatie over gezondheid is opgegeven, de verzekeraar naar de reden van het overlijden kan vragen. Blijkt het vermoeden terecht, dan wordt alleen terugbetaald wat er is betaald: alleen de betaalde premies (zoals beschreven in de betreffende polispassage). Daarnaast kan medische informatie via een toetsingscommissie worden opgevraagd om te beslissen of er recht is op het verzekerde bedrag.^[3]

Wat kan verschillen

Kostensoorten en mogelijke uitkomst bij een geschil

Bij claims en klachten kunnen uitkomsten verschillen doordat er verschillende “kostensoorten” meespelen, zoals:

Uitkeringshoogte versus beperkingen: sommige situaties kunnen leiden tot een beperkte uitkering of een afkoopwaarde in plaats van het (volledige) verzekerde bedrag.^[4]
Terugbetaling versus uitkering: bij een terecht vermoeden over onjuiste of niet-volledige informatie staat in de polispassage dat alleen betaalde premies terug kunnen worden betaald.^[3]

Aannames en variabele factoren

Wat een verzekeraar of Kifid uiteindelijk bekijkt, hangt af van concrete omstandigheden, zoals:

welke vragen in uw gezondheidsverklaring precies zijn gesteld en wat u wel/niet heeft ingevuld;
of er sprake is van informatie die u “altijd” moet melden volgens de toelichting (bijvoorbeeld klachten/ziekten/aandoeningen als gevolg van kanker of de behandeling).^[1]
of uitzonderingen van toepassing zijn, zoals de voorwaarden waaronder u kanker in sommige gevallen niet hoeft te melden.^[2]

Voorbeeld met aannames (zonder advies)

Stel: u vult een gezondheidsverklaring in en geeft aan dat u een deel van de vragen niet met ‘ja’ kunt beantwoorden. Onder de toelichting volgt dan dat u moet melden dat u kanker heeft gehad, als dat op u van toepassing is. Als later blijkt dat u informatie niet heeft gemeld die wel had gemoeten, staat in de toelichting dat dit gevolgen kan hebben voor de uitkering.^[1]

Wat controlepunten zijn (praktisch, zonder advies)

Bekijk de vragengrens en meldgrenzen

In de toelichting wordt verwezen naar een “vragengrens”: verzekeraars hebben beperkingen in vragen/onderzoeken onder die vragengrens.^[2] Daarnaast wordt bij uitzonderingen rond kanker expliciet gewerkt met voorwaarden die verband houden met de vragengrens.^[2]

Controleer of u alle relevante meldpunten heeft ingevuld

De toelichting benoemt o.a. dat u klachten, ziekten of aandoeningen (ook door de behandeling van kanker) moet melden, en dat alle klachten/aandoeningen die u op dat moment heeft gemeld moeten worden.^[1]

Leg vast wat u wel/niet heeft gemeld

Gerelateerde uitleg

Voor aanvullende context over dit onderdeel staat ook de uitleg over benodigde stukken: werking, begrippen en belangrijkste voorwaarden.

Voor aanvullende context over dit onderdeel staat ook de uitleg over procedure: werking, begrippen en belangrijkste voorwaarden.

Voor aanvullende context over dit onderdeel staat ook de uitleg over wanneer mogelijk: werking, begrippen en belangrijkste voorwaarden (voorwaarden).

Bronnen

Toelichting gezondheidsverklaring, p. 9
Toelichting gezondheidsverklaring, p. 6
Polisvoorwaarden uitvaartverzekering, p. 9
TWENTHE, Natura-uitvaartverzekering in kapitaal, versie 2, p. 1