Wanneer mogelijk: werking, begrippen en belangrijkste voorwaarden (Voorwaarden)

Kort antwoord

Met “wanneer mogelijk” wordt bedoeld dat een bepaalde actie, beslissing of uitkering afhankelijk kan zijn van omstandigheden die vooraf niet altijd volledig vastliggen. In voorwaarden zie je dit meestal terug bij situaties waarin de verzekeraar eerst informatie moet beoordelen, moet vaststellen of er een bepaald risico geldt, of wanneer er uitzonderingen of beperkingen van toepassing kunnen zijn.

Wil je dit praktisch gebruiken binnen premievrij maken (en de bijbehorende voorwaarden), dan is het belangrijk om niet alleen te kijken naar wat er staat, maar ook naar onder welke omstandigheden iets wel of niet gebeurt. Meer achtergrond hierover staat op wanneer mogelijk en in samenhang met het aanvraag- en verwerkingsproces via:

Definitie en afbakening

“Wanneer mogelijk” is geen aparte regeling op zichzelf; het is een aanduiding in de voorwaarden waarmee de uitvoering afhankelijk wordt gemaakt van feiten en omstandigheden die tijdens de aanvraag of claim beschikbaar zijn. Denk daarbij aan:

de vraag of bepaalde informatie volledig is opgegeven;
of er aanleiding is voor aanvullend onderzoek;
of een uitzondering (zoals een specifieke omstandigheid in tijd of risico) van toepassing is;
of een processtap (bijvoorbeeld het vragen van aanvullende stukken) eerst moet plaatsvinden.

Binnen voorwaarden betekent dit meestal dat de verzekeraar eerst beoordeelt en pas daarna bepaalt wat er gebeurt. Dat kan door beperkingen, opschorting of een aangepaste uitkomst.

Hoe het werkt

In de praktijk werkt dit vaak in een keten van stappen:

Er is een situatie waarvoor iets wordt gevraagd (bijvoorbeeld uitkering bij overlijden of het verwerken van een wijziging/aanvraag).
De verzekeraar controleert of de voorwaarden toepasbaar zijn. Dat gebeurt mede op basis van stukken en informatie.
Als er onzekerheid bestaat over (bijvoorbeeld) de opgegeven gegevens, kan nader onderzoek volgen.
Pas als duidelijk is dat (en aan wie) recht bestaat, volgt de uitkomst. Zolang de nodige informatie ontbreekt, kan een uitkering worden opgeschort.

Een voorbeeld van zo’n beoordelings- en opschortmechanisme zie je in algemene voorwaarden van DELA: zodra de verzekeraar het verzekeringsbewijs en overige stukken heeft ontvangen en uit die stukken blijkt dat er een uitkering verschuldigd is én aan wie, keert men uit; als nader moet worden vastgesteld, mogen nadere inlichtingen of bewijzen worden verlangd en kan de verzekeraar de uitkering opschorten zolang die informatie niet is ontvangen.^[1]

Een ander voorbeeld van “wanneer mogelijk” als onderdeel van onderzoek en toepassing van voorwaarden zie je bij situaties rond gezondheid en informatieverstrekking: als een verzekeraar vermoedt dat niet de volledige en juiste informatie is opgegeven, kan men naar de reden van overlijden vragen en eventueel de Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens inschakelen; die kan medische informatie bij behandelend artsen of specialisten opvragen en beslist vervolgens of de begunstigde recht heeft.^[2]

Wat kan verschillen

Wat er “wanneer mogelijk” gebeurt, kan per situatie verschillen door (minstens) vier factoren:

1) Timing en periode-afbakening

Sommige voorwaarden koppelen gevolgen aan een periode rondom de ingangsdatum. Zo staat in de polisvoorwaarden dat bij overlijden binnen één jaar na de ingangsdatum altijd naar de oorzaak wordt gevraagd; als er sprake is van zelfdoding binnen dat jaar, wordt alleen de betaalde premies terugbetaald (en niet het volledige verzekerde bedrag).^[2]

2) Specifieke risicosituaties en uitzonderingen

Bij bepaalde omstandigheden kan de uitkomst afwijken van het “standaard” verzekerde bedrag. In de polisvoorwaarden wordt bijvoorbeeld benoemd dat in situaties zoals oorlog en terrorisme slechts een afkoopwaarde kan worden uitgekeerd, en dat ook andere situaties zoals aanslagen, molest, natuurrampen, atoomreacties en epidemieën relevant kunnen zijn.^[3]

Daarnaast komt voor terrorisme een specifieke werking terug via een NHT-clausule waarbij uitkeringen bij overlijden in de plaats komen van de verzekerde bedragen bij overlijden; er kan dan een lager bedrag worden uitbetaald dan anders.^[2]

3) Medische informatie: wel of niet melden (vraagt- grens/waar van toepassing)

Waar “wanneer mogelijk” zichtbaar wordt, is ook hoe voorwaarden om willen gaan met wat wel of niet gemeld hoeft te worden op basis van bijvoorbeeld de vragengrens.

In de toelichting op de gezondheidsverklaring staat bijvoorbeeld dat verzekeraars niet zomaar iedereen mogen keuren of onderzoeken, en dat die beperkingen gelden tot een bepaalde vragengrens.^[4]

Ook wordt uitgewerkt wanneer je bepaalde informatie (zoals erfelijkheid of kanker) moet melden en wanneer dat juist niet hoeft. Zo staat er dat voor kanker het in sommige gevallen niet hoeft te worden gemeld als de arts heeft vastgesteld dat de kanker niet meer gevonden is, mits aan meerdere voorwaarden is voldaan, waaronder dat het verzekerde bedrag lager is dan de vragengrens en dat de situatie binnen de aanvraag(leeftijds)grenzen valt.^[5]

Als de gezondheidsverklaring niet goed wordt ingevuld en iets niet is opgegeven terwijl dat wel had gemoeten, kan dit gevolgen hebben voor de uitkering.^[5]

4) Wijzigingen in voorwaarden (beïnvloedt de toekomstige toepassing)

Voorwaarden kunnen veranderen.

Bronnen

DELA, Algemene voorwaarden, p. 5
Polisvoorwaarden uitvaartverzekering, p. 9
TWENTHE, Natura-uitvaartverzekering in kapitaal, versie 2, p. 1
Nl 25 algemene voorwaarden dela, p. 6
Toelichting gezondheidsverklaring, p. 9